人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見

人社部發(fā)〔2015〕98號

各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）：

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地按照國家規(guī)定普遍實施了“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”），并在此基礎上，社會保險經辦機構與通過審查的醫(yī)療機構和零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機構）簽訂定點服務協(xié)議，實行協(xié)議管理。這些措施對規(guī)范醫(yī)藥服務行為、維護參保人員權益等發(fā)揮了積極作用。目前，按照簡政放權的精神，國務院決定取消兩定資格審查。為此，現(xiàn)就取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查，完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，提出以下指導意見：

　　一、目標任務和基本要求

　　（一）目標任務

　　2015年底前，各地要按照《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）文件要求，全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目。各統(tǒng)籌地區(qū)要在認真總結經驗的基礎上，完善經辦機構與醫(yī)藥機構的協(xié)議管理，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

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　　一是簡政放權。各地社會保險行政部門要堅決貫徹國務院要求，及時取消兩定資格審查事項，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭。

　　二是強化監(jiān)管。及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，通過服務協(xié)議明確經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

　　三是優(yōu)化服務。進一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質量。協(xié)議管理的醫(yī)藥機構條件及簽約流程、規(guī)則、結果等面向社會公開。引入參保人和社會多方參與的評估和談判機制。建立溝通協(xié)商和激勵約束機制，促進醫(yī)藥機構為患者提供良好服務。

　　二、規(guī)范程序

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　　依法設立的各類醫(yī)藥機構均可根據醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和條件，根據自身服務能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提出申請，并如實提供服務范圍、服務規(guī)模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合做好經辦機構評估工作。

　　統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要及時公開醫(yī)藥機構應具備的條件。有關條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構規(guī)劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統(tǒng)等方面的內容。

　　（四）多方評估

　　統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要制定醫(yī)藥機構評估規(guī)則和程序。經辦機構開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結果公正合理。

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　　經辦機構根據評估結果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務資源配置、服務能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商談判。要根據“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。雙方簽訂的服務協(xié)議，應報同級社會保險行政部門備案。

　　三、完善服務協(xié)議

　?。┮?guī)范協(xié)議內容

　　服務協(xié)議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據傳輸標準等內容，并根據醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。

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　　有條件的地方可以通過長期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結合的辦法探索動態(tài)協(xié)議管理。經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的基本權益和義務，購買的醫(yī)療、藥品服務范圍等可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機構一段時期（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。

　　四、加強監(jiān)督管理

　　（八）嚴格履行服務協(xié)議

　　經辦機構和醫(yī)藥機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。

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　　社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

　　（十）創(chuàng)新監(jiān)管方式

　　拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

　　各級人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想、提高認識，明晰社會保險行政部門和經辦機構的職能分工，完善醫(yī)藥機構協(xié)議管理。要加強與有關部門的協(xié)調合作，促進各級各類醫(yī)藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用效率。省級人力資源社會保障部門要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導。各統(tǒng)籌地區(qū)要細化協(xié)議管理的具體政策，著力增強經辦能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導人民群眾和醫(yī)藥機構預期。同時，各地也要參照本意見精神，對工傷保險和生育保險醫(yī)藥服務機構的管理辦法進行完善。

　　人力資源社會保障部

　　2015年12月2日